研修が終わり、実際の臨床場面に見学として参加していると、どんどん患者さんに実際に触れる機会や当日担当としてリハビリテーションを行う場面も増えて来ると思います。
早いところだったら4月下旬から5月上旬には主担当として患者さんを持つことになってくると思います。
不安ですね。
なにか事前に予習、準備したいけどなにをすればいいかわからない。どうしよう。出勤したくない。と感じていませんか。
私はこれでした。とっても不安でした。
私と同じ心境の新人理学療法士・作業療法士の肩の荷を少しでも和らげられればと思い本投稿を作らせていただきました。
※自分は回復期勤務の理学療法士であるため、他病期では違いがあると思います。これは個人の経験・見解に基づいています。
結論：この7ステップを事前準備と当日の立ち回りで意識しよう
- カルテで最低限だけ情報を拾う
- 回復期なら直前にサマリーから情報を拾う
- 合同評価で動作を見る
- 慣れるまで初回介入は型で乗り切る
- 問診と情報収集から方向性を予想する
- 方向性から目標を設定する
- 目標から問題点の抽出と優先度を立てる
少し多くなってしまいましたが1つずつ説明していきます。
①カルテで最低限だけ情報を拾う
入院前日、当日の朝までには済ませておきたい内容になります。
回復期病院の場合、入院前より入院診療計画書や急性期病院での経過がみれるはずです。
そこで確認するべき項目としては
- 診断名、発症日と経過について
- 既往歴・合併症の有無について
- 上記2点でのリスクについて
などが最低限抑えておくべき情報となります。
例を2例ほど挙げるとすると
①年齢・性別：83歳女性、診断名：第1腰椎圧迫骨折、既往歴：骨粗鬆症・左乳癌ope、発症経緯：転倒はしていないが突然痛みが出て体動困難となり搬送
ここからリスクを考えると、前院主治医よりコルセット装着はそのような指示が出ているかを確認する必要があったり、大きな要因のない圧迫骨折のため骨の脆弱性が高く圧潰の進行や他部位の圧潰が生じるリスクが高いことが想定出来たり、左乳癌ope後のため左上肢は処置禁の指示が出ていたり等が考えられます。
②年齢・性別：62歳男性、診断名：右被殻出血、既往歴：高血圧症。発症経緯：突然の左上下肢麻痺により救急搬送。保存的加療にて経過。
大雑把に出血部位や梗塞部位ごとにどのような症状が出るかをイメージしておくことが大切です。
右被殻出血だから左片麻痺で感覚障害や構音障害、右脳だから注意障害や半側空間無視があるかもしれない等です。高血圧症があるため血圧変動による再出血リスクも初介入時には重要な評価ポイントだろうなどが予想できます。
②回復期なら直前にサマリーから情報を拾う
入院前情報では、得られる情報は少なくADLの程度を知るのは重症度、医療・看護必要度のB項目くらいしかとれないことが多いです。
直前のサマリーで見るべきポイントとしては
- 発症時・急性期病院での最終時の評価
- 急性期病院在院中の経過やリハビリテーション内容
まずはここを重点的にみるだけでも十分だと思います。
整形患者さんなら疼痛の程度変化、脳卒中患者なら発症から意識・麻痺程度の変化が特に大切です。
その他には、認知機能面や高次脳機能面、食事の様子や危険行動等も見ていけると合同評価がやりやすくなります。
③合同評価で動作を見る
合同評価については施設間で差が大きくありそうなので詳細は割愛しますが、ここで患者さんの動作や状態を実際に目で見ておくことが④以降の介入をスムーズにしてくれます。
④慣れるまで初回介入は「型」で乗り切る
初回介入についてですが、基本的に翌日にカンファレンスがあるため、ある程度の評価を行い翌日しっかり話せるようになる必要があります。
慣れない内は何の評価をしようかで悩んでしまい初回介入に想定していた程評価が出来なかったというのはよく聞きますし、経験もしました。
そこで、1年目の前半は各疾患ごとに型を作っておくのを強くおすすめします。
整形疾患（BHAやTKAなどの観血的手術を施行された方）
- コミュニケーション
- 創部の状態（炎症所見）
- 疼痛（部位と程度NRS、疼痛が生じる姿勢や動作）
- ROM
- MMT
脳卒中
- コミュニケーション（理解・表出・従命・呼称・復唱）
- 麻痺の程度（ブルンストロームステージが簡単）
- 感覚（表在・深部）
- 筋緊張
- 運動失調（部位によって確認）
- ROM
- MMT
簡易的ですがこの型があるだけで初回介入の迷いがぐっと減ります。まずは型通りにこなすことを目標にして、慣れてきたら患者さんに合わせてアレンジ・追加していきましょう。
⑤〜⑦ 評価が終わったら「方向性→目標→問題点」の順で整理しよう
初回評価が終わったら、翌日のカンファレンスまでに以下の流れで頭を整理しておきましょう。
⑤ 方向性を予想する
「この患者さんは退院後どこに戻るのか」「どこまで回復できそうか」を、カルテ情報と評価をもとにざっくり考えます。完璧でなくて大丈夫です。
⑥ 目標を立てる
方向性が決まれば、「退院までに何ができるようになればいいか」が見えてきます。最初は長期目標・短期目標を先輩と一緒に作ることをおすすめします。
⑦ 問題点と優先度を整理する
目標に向けて「今一番取り組むべきことは何か」を考えます。問題点は複数あっても、優先度をつけることが大切です。
この3つは最初のうちは先輩に確認しながら進めれば十分です。「合っているか不安」なら積極的に相談しましょう。
まとめ：完璧じゃなくていい、まず動いてみよう
| ステップ | タイミング | ポイント |
|---|---|---|
| ①カルテ確認 | 入院前日〜当日朝 | 診断名・既往歴・リスクの3点 |
| ②サマリー確認 | 入院直前 | 評価の変化と経過を見る |
| ③合同評価 | 入院当日 | 動作を目で見ておく |
| ④初回介入 | 担当初日 | 型で乗り切る |
| ⑤〜⑦整理 | 初回介入後 | 方向性→目標→問題点の順で |
初担当は誰でも不安です。でも、準備できることをして、あとは患者さんと向き合うだけです。
今日からできる1つのこと：担当が決まったらまずカルテを開いてみる。それだけで十分です。
コメント